Transplantacje nerek: warto poprawić zgłaszalność biorców

Spośród chorób możliwych do leczenia drogą przeszczepu niewydolność nerek jest tą, w której transplantacje stosuje się najczęściej. Wynika to m.in. stąd, że czas, w jakim nerka może być narażona na niedokrwienie między pobraniem a wszczepieniem, jest najdłuższy spośród wszystkich organów unaczynionych.

Jak tłumaczy prof. Magdalena Durlik, kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, rozwój technik chirurgicznych, wprowadzanie nowych skutecznych leków immunosupresyjnych, wczesne rozpoznawanie i leczenie procesu odrzucania oraz zapobieganie i leczenie powikłań infekcyjnych przyczynia się do uzyskania bardzo dobrych wyników przeżywalności pacjentów i przeszczepów.

Dla pacjenta i systemu

- Wyniki przeszczepiania nerek w Polsce są bardzo dobre i porównywalne ze światowymi. Roczne przeżycia przeszczepu nerki wynoszą 95%, a pięcioletnie 77%.

Problemem pozostaje poprawa wyników odległych, gdyż z czasem dochodzi do utraty funkcji przeszczepionej nerki i konieczności ponownego leczenia dializami lub wykonania kolejnej transplantacji nerki. Czynny przeszczep nerki po 10 latach ma ponad połowa pacjentów - wyjaśnia pani profesor.

Przeszczep nerki to dzisiaj już taka procedura, o której w wielu przypadkach można z całą pewnością powiedzieć, że jest lepszą alternatywą niż dializoterapia. Lepszą zarówno ze wskazań medycznych, jak i bardziej opłacalną ekonomicznie.

- Pacjent po przeszczepie nerki, licząc od drugiego roku, jest dwa razy tańszy dla systemu niż pacjent dializowany i pozwala zaoszczędzić pieniądze, nie mówiąc już o tym, że przeszczep zapewnia pacjentowi większy komfort życia - mówi prof. Wojciech Rowiński, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii.

Według danych zachodnich, śmiertelność dializowanych jest kilkakrotnie większa niż populacji ogólnej, podczas gdy śmiertelność przeszczepionych w młodszej grupie wiekowej jest tylko 1,2 raza większa niż w populacji ogólnej, a w starszej grupie - 1,6 raza większa.

Przyjmując dane dostępne rok temu, dializa jednego chorego oczekującego na przeszczep nerki kosztowała rocznie średnio około 56 tys. zł. W przypadku przeszczepu pierwszy rok życia pacjenta kosztował około 55 tys. zł rocznie, a więc tyle samo, co dializoterapia, ale w następnych latach życia pacjenta te relacje zmieniały się na korzyść procedury przeszczepu. Drugi, trzeci, czwarty, piąty rok przeżycia chorego z przeszczepioną nerką uzyskiwano kosztem około 23 tys. zł rocznie.

Obraz z bazy danych

Wniosek, jaki nasuwa się nawet po pobieżnej lekturze danych, jest prosty: lepiej przeszczepiać, niż dializować.

Oczywiście, zastosowanie tej procedury jest możliwe wobec wybranej grupy pacjentów i zależy w dużym stopniu od liczby nerek, jakie można pozyskać od dawców rzeczywistych. Ale - jak się wydaje - decydują w tej materii nie tylko względy medyczne, ale pozamedyczne również.

Z komunikatu opublikowanego w biuletynie Poltransplantu wydanym w 2008 roku można wysnuć wniosek, że część stacji dializ nie radziła sobie ze zgłaszaniem biorców nerek. I tak pewnie jest w istocie, ponieważ w kraju średnia zgłaszalność biorców oscyluje w granicach 8% dializowanych pacjentów, a w krajach "starej" Unii jest kilkakrotnie wyższa.

Wspomniany biuletyn Poltransplantu podaje, że na koniec 2007 roku (w tegorocznym biuletynie nie zawarto takich danych) spośród 407 biorców nerki zarejestrowanych w Krajowej Liście Oczekujących (KLO) i czasowo zdyskwalifikowanych do przeszczepienia, 195 zostało czasowo zdyskwalifikowanych z przyczyn pozamedycznych (212 z przyczyn medycznych).

Przyczyną był np. brak w bazie numeru PESEL, ale i tak istotnych formalnych danych, jak: kopii wyniku badania krwi, badania HIV, oznaczenia antygenów HLA oraz brak surowicy chorego w pracowni zgodności tkankowej Instytutu Transplantologii WUM niezbędnej do wykonania próby krzyżowej z potencjalnym dawcą nerki. W 2007 r. skreślono z listy oczekujących na przeszczepienie nerki 111 osób - większość biorców (68) z powodu braku informacji medycznej z ośrodka dializ przez okres jednego roku.

Usprawniony rejestr

Jeśli kompletne dane dializowanego chorego nie figurują w zasobach KLO, nie jest on brany pod uwagę przy typowaniu do przeszczepienia, gdy pojawia się dawca. Skoro tak, warto stawiać pytanie: dlaczego w kraju mamy dość niską zgłaszalność biorców nerek przez stacje dializ i kłopoty z uzupełnianiem ich danych w rejestrach? Zastępca dyrektora Poltransplantu dr Jarosław Czerwiński mówiąc o uzupełnianiu danych pacjentów, tłumaczy, że zwykle chodzi o kilkudniowe, tygodniowe braki pełnej informacji w bazie danych.
Poza tym 2007 rok był drugim rokiem wprowadzania nowego systemu sposobu rejestracji chorych w KLO. Stacje się go ciągle uczą.

- Oczywiście przyczyny mogą być i tak prozaiczne, jak zmiana lekarzy w stacji, duża liczba wykonywanych dializ, poza tym aktualizacja danych wymaga poświęcenia dodatkowego czasu przez lekarza - zaznacza Jarosław Czerwiński.

Usprawnienie przyniosło postulowane przez środowisko samych nefrologów utworzenie 10 Regionalnych Ośrodków Kwalifikujących, w których, w oparciu o wyniki badań, zapada ostateczna decyzja o wpisaniu pacjenta na listę oczekujących na przeszczep nerki. Na tę decyzję czeka się teraz krócej, ale wąskim gardłem przepływu danych wciąż pozostają - jak się wydaje - stacje dializ. Czasami winni są sami pacjenci.

Choć wiedzą, jak poważny jest ich stan, miesiącami wybierają się do dentysty, ginekologa. Są też sytuacje, w których zbyt długo trzeba czekać na konsultacje np. u chirurgów transplantologów.

Trudy kwalifi kacji

Profesor Magdalena Durlik, pełniąca również funkcję regionalnego konsultanta w dziedzinie nefrologii, zwraca uwagę: - Średni czas oczekiwania na przeszczepienie nerki wynosił w minionym roku 3 lata i 3 miesiące od momentu rozpoczęcia dializoterapii, ale po zakwalifikowaniu do przeszczepu - 10 miesięcy. Oznacza to, że kwalifikowanie do przeszczepów trwa ponad 2 lata. Za długo.

Doktor Jarosław Czerwiński przyznaje: - Nasza, transplantologów, opinia, czyli tylko dowód czwartego rzędu, ale i one są ważne, jest taka, że nie wszyscy chorzy, którzy są dializowani, a mogliby być zgłaszani do przeszczepienia nerki, są zgłaszani. Ale faktycznie, na poparcie takiej tezy nie ma żadnych badań.

Rzeczą oczywistą jest, że poprawa zgłaszalności biorców nerki nie zwiększy liczby przeszczepów, ta bowiem zależy od liczby zgłaszanych dawców. Zwiększy natomiast szansę na jak najlepszy dobór przeszczepianej nerki.

Badania to nie dializa

Prof. Bolesław Rutkowski, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii, kierownik Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych AM w Gdańsku, przyznaje: - Zgłaszalność jest piętą achillesową systemu dializoterapii.

Oczywiście, patrząc z punktu widzenia interesów pacjenta, o ile są takie wskazania medyczne, powinien on się jak najszybciej znaleźć na liście. Wtedy szansę na przeszczepienie otrzymuje większa liczba pacjentów.

Przyczyn niższej niż postulowana zgłaszalności biorców nerki konsultant krajowy upatruje m.in. w tym, że pacjent nie jest rozpatrywany jako potencjalny biorca przeszczepu w miejscu wykonywania procedury hemodializy. Badania dotyczące możliwości przeszczepu są wykonywane w oddziałach szpitalnych, odrębnie finansowane przez NFZ i nie wchodzą w zakres kontraktu ze stacją dializ. Pojawia się też trudność z wykonaniem badań w tych stacjach, które są zlokalizowane poza szpitalem.

Niepubliczni solidniejsi

Co ciekawe, jak wynika z obserwacji konsultantów w dziedzinie nefrologii, "w terenie" z reguły lepszą zgłaszalność biorców osiągają niepubliczne stacje dializ, często zlokalizowane przecież poza szpitalami. Najwyraźniej rzecz nie tylko w pieniądzach, ale i w organizacji pracy.

Jaka zgłaszalność mogłaby satysfakcjonować? - Jeżeli na liście oczekujących byłoby 35% zarejestrowanych chorych dializowanych, to by była dla mnie pełnia sukcesu - odpowiada prof. Bolesław Rutkowski. Teraz najlepsze stacje dializ osiągają zgłaszalność ok. 25%.

Przeszczepiać wyprzedzająco

Prof. Magdalena Durlik, kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii WUM: - Głównymi dawcami nerek powinni być zmarli dawcy. Żywi dawcy mogą jednak drogą donacji zmniejszyć niedobór narządów. Staje się to konieczne, bo lista oczekujących narasta, a każdy rok na dializie skraca życie. Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego powinna być wczesna. Jeśli ktoś ma w rodzinie żywego dawcę, to zabieg przeszczepienia nerki powinien być wykonany przed okresem dializoterapii (z wyprzedzeniem). Jest to optymalna sytuacja kliniczna, zapewniająca najlepsze wyniki przeszczepiania nerek. Już 6 miesięcy dializoterapii pogarsza odległe 10-letnie przeżycie przeszczepu.