GAZETA PRAWNA (DODATEK) (2008-11-04 Autor: BOGDAN MICHAŁOWICZ)

DIAGNOZA Zestaw testów klinicznych i orzeczenie niezależnej komisji

O śmierci człowieka decyduje nieodwracalne ustanie czynności mózgu

Śmierć biologiczna organizmu jest procesem trwającym w czasie. Czas obumierania poszczególnych komórek zależy od ich wrażliwości na niedotlenienie - komórka nerwowa znosi brak dopływu tlenu przez kilka minut, podczas gdy komórka tkanki łącznej może przeżyć nawet wiele godzin.

Przez wiele wieków rozpoznawano śmierć osobniczą wyłącznie na podstawie zaprzestania czynności serca i oddychania, choć wiedziano, że po rozpoznaniu śmierci niektóre tkanki i narządy osoby zmarłej pozostają żywe przez pewien czas.

Zatrzymanie krążenia

Zasadnicza zmiana w poglądzie na ustalanie śmierci nastąpiła gdy w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia zaczęto podejmować próby przywracania czynności serca za pomocą masażu, stymulacji elektrycznej i farmakologicznej. Okazało się bowiem, że skuteczna reanimacja pozwala przeżyć człowiekowi, którego serce przestało pracować. Nawet, gdy serce nie podejmuje czynności, może być na pewien czas zastąpione aparaturą do krążenia pozaustrojowego, czy sztucznym sercem. Nieskuteczna reanimacja powinna być natomiast przerwana, gdy u pacjenta stwierdza się objawy nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. W odróżnieniu od innych narządów, czynność mózgu nie może być zastąpiona jakimikolwiek dostępnymi metodami. Wynika z tego oczywisty wniosek: o śmierci człowieka decyduje nieodwracalne ustanie czynności mózgu, a nie samo zatrzymanie krążenia.

Zdarzają się sytuacje, w których dochodzi do nagłego ciężkiego uszkodzenia mózgu (rozległy uraz, olbrzymi krwiak niszczący tkankę mózgową czy niemożliwy do opanowania obrzęk doprowadzający do ustania krążenia krwi wewnątrz czaszki). Zanika oddychanie, następuje zatrzymanie pracy serca i kolejne obumieranie wszystkich tkanek i narządów.

Wprawdzie współczesna technika medyczna pozwala na zastosowanie sztucznego oddechu i podtrzymywanie przez pewien czas czynności serca i innych narządów, ale w pozbawionym mózgu organizmie nieuchronnie postępuje proces dezintegracji prowadzący do ustania wszystkich funkcji życiowych.

Śmierć mózgu

Logiczne jest więc uznanie śmierci mózgu za równoznaczne ze śmiercią człowieka jako osoby, pomimo, że jego poszczególne narządy pozostają żywe przez pewien ograniczony czas. Od czasu, kiedy w 1981 roku w Stanach Zjednoczonych oficjalnie ogłoszono zasady rozpoznania śmierci mózgu, na całym świecie zaczęto stosować te zasady jako podstawowe kryterium śmierci osobniczej. Kryterium to nie zostało stworzone na potrzeby transplantologii, ale jest przede wszystkim niezbędne dla potrzeb oddziałów intensywnej terapii, w których niezbędne jest ustalenie, czy podtrzymujące czynności życiowe zabiegi powinny być kontynuowane czy należy ich zaprzestać.

Nie należy mylić śmierci mózgu z innymi stanami spowodowanymi uszkodzeniem tkanki mózgowej: stanem wegetatywnym spowodowanym uszkodzeniem kory mózgowej czy śpiączki, która może być spowodowana różnymi przyczynami, ale która może być odwracalna. Nie należy również używać dawno już zarzuconego przez medycynę mylącego pojęcia śmierci klinicznej jako okresu między zatrzymaniem czynności serca a jej powrotem po skutecznej reanimacji. Wiadomo, że okres ten nie może być traktowany jako śmierć.

Rozpoznanie śmierci mózgu oparte jest na ściśle ustalonych i obowiązujących na całym świecie kryteriach, które określają zarówno metody, jak i tryb postępowania diagnostycznego. Obowiązuje zestaw testów klinicznych pozwalających na niebudzące wątpliwości rozpoznanie nieodwracalnego ustania czynności mózgu. Bezwzględnie muszą być spełnione warunki: 1. znana musi być przyczyna uszkodzenia mózgu, 2. należy upewnić się, czy pacjent nie pozostaje pod działaniem leków wpływających na czynność mózgu, 3. muszą być wyeliminowane wszystkie inne czynniki mogące wpływać na wyniki testów.

Niezależna komisja

Dla uniknięcia możliwości pomyłki diagnostycznej rozpoznanie śmierci mózgu musi być ustalone jednomyślnie przez niezależną komisję składającą się z trzech specjalistów (wśród nich anestezjolog i neurolog lub neurochirurg). Oficjalne orzeczenie komisji wydawane jest dopiero po powtórnym przeprowadzeniu testów po upływie 3 godzin od pierwszego badania. W skład komisji nie może wchodzić lekarz, który, w razie zakwalifikowania zmarłego jako dawcy narządów, mógłby brać udział w pobraniu lub przeszczepieniu.

Dla porządku należy dodać, że rozpoznanie śmierci na podstawie zatrzymania czynności serca i oddechu nie przestało być aktualne w przypadkach chorych na uogólniony proces nowotworowy czy inne nieuleczalne choroby. Gdy choroba w sposób powolny i systematyczny doprowadza do wyniszczenia organizmu i zanikania czynności życiowych, próby reanimacji są z góry skazane na niepowodzenie. Zatrzymanie krążenia jest zatem w tych przypadkach wystarczające do rozpoznania śmierci pacjenta.

prof. dr hab. med. BOGDAN MICHAŁOWICZ

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM