Młody motocyklista idealnym dawcą narządów? Mit
Robert Trześniewski jest koordynatorem transplantacyjnym w MSS. To on identyfikuje i zgłasza do Poltransplantu potencjalnych dawców narządów
W tym roku w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym pobrano 36 narządów do przeszczepów od 12 dawców. O skomplikowanych procedurach transplantacji, micie dawcy idealnego i kontrowersjach wokół śmierci mózgu opowiada Robert Trześniewski, specjalista anestezjologii intensywnej terapii i koordynator transplantacyjny w MSS.
rozmowa z Robertem Trześniewskim
Katarzyna M. Wiśniewska: Czym dokładnie zajmuje się koordynator transplantacyjny?
Robert Trześniewski: Wśród pacjentów oddziału intensywnej
terapii identyfikuję potencjalnych dawców narządów, przeprowadzam
diagnostykę dotyczącą śmierci w oparciu o kryteria neurologiczne i
krążeniowe, a więc diagnostykę śmierci mózgu i nieodwracalnego
zatrzymania krążenia. Zgłaszam takich potencjalnych dawców do
Poltransplantu, przygotowuję wszystkie niezbędne badania i działania
związane z pobraniem narządów w szpitalu.
Procedura kwalifikacji dawcy i późniejszej transplantacji jest zapewne skomplikowana i wieloetapowa. Jak przebiega?
- Przyjeżdża do nas człowiek w ciężkim stanie, staramy się go
uratować, ale nie zawsze to się udaje. Czasem nasi chorzy umierają.
Jeśli mamy człowieka, którego badamy codziennie i on spełnia pewne
kryteria, czyli jest głęboko nieprzytomny, nie ma żadnych reakcji na
bodźce zewnętrzne, nie generuje swojego oddechu oraz posiada
strukturalne uszkodzenie mózgu, wtedy mamy obowiązek wysunąć podejrzenie
o śmierci mózgu. Przeprowadza się pełną diagnostykę, najpierw jest etap
wykluczeń, czyli wykluczamy okoliczności, które mogą mieć wpływ na stan
neurologiczny, np., gdy pacjent jest zatruty, pod wpływem leków lub np.
w stanie hipotermii. Jeśli te stany wykluczymy, przechodzimy do etapu
potwierdzeń. Przeprowadzamy dwie serie badań klinicznych plus badanie
trwałego bezdechu. Ewentualnie, w sytuacjach wątpliwych, jesteśmy
zobowiązani wykonać badania instrumentalne, czyli angiografię tętnic
mózgowych, badanie dopplerowskie bądź EEG. Jeśli ta diagnostyka wykaże,
że u pacjenta możemy stwierdzić śmierć mózgu, wtedy powołujemy specjalną
komisję, która ma na celu stwierdzenie, czy pacjent żyje czy nie.
Komisja przeprowadza swoją diagnostykę i ma prawo stwierdzić śmierć
chorego w oparciu o kryteria neurologiczne. Następnie jesteśmy
zobowiązani zgłosić takiego pacjenta do Poltransplantu.
Zgodnie z polskim prawodawstwem każdy z nas jest potencjalnym dawcą, chyba, że zastrzegł sprzeciw. Jak można go zgłosić?
- Zgoda na pobranie narządów jest zgodą domniemaną, aktem
biernym, aktem czynnym jest sprzeciw. Możemy się sprzeciwić na trzy
sposoby. Pierwszy, to zastrzeżenie swojego sprzeciwu w Centralnym
Rejestrze Sprzeciwów, wysyłamy wtedy oświadczenie do Poltransplantu. My w
każdym przypadku potencjalnego dawcy sprawdzamy, czy nie figuruje on w
tym rejestrze. Jeśli osoba się sprzeciwiła, nie może zostać dawcą. Drugi
sposób to podpisane własnoręcznie oświadczenie o tym, że nie wyrażamy
zgody, w razie naszej śmierci, na pobranie narządów. Najlepiej, żeby
trafiło ono w nasze ręce. Można też wyrazić swoją wolę ustnie w
obecności dwóch świadków i ich pisemnego poświadczenia, ale ci
świadkowie muszą nas wtedy poinformować. Zwykle są to najbliżsi i temu
służy rozmowa z rodziną, my sprawdzamy właśnie tę trzecią ścieżkę
sprzeciwu. Nie pytamy rodziny o zgodę, bo nikt nie może decydować za
inną osobę. Przede wszystkim musimy poinformować rodzinę o naszych
rokowaniach, o tym, że będzie przeprowadzona diagnostyka śmierci mózgu,
później o tym, że diagnostyka się zakończyła i co orzekła komisja. Z
rodzinami trzeba rozmawiać szczerze, uczciwie od początku.
Załóżmy, że pacjent nie wyraził sprzeciwu na pobranie narządów. Rodzina została poinformowana, co dalej?
- Gdy już przeprowadzimy z rodziną takie rozmowy i mamy tzw.
akceptację bliskich, zgłaszamy potencjalnego dawcę do Poltransplantu już
jako zmarłego i przeprowadzamy diagnostykę w kierunku narządów, które
mogłyby być pobrane i tego, w jakim są stanie. Wtedy ośrodki
transplantacyjne kwalifikują te narządy. Pobranie odbywają się w
miejscu-szpitalu dawcy, nie przewozi się zmarłych do ośrodków
transplantacyjnych. Zespoły chirurgiczne z ośrodków transplantacyjnych
przyjeżdżają do nas, jest osobny zespół, który pobiera np. nerki, osobny
do wątroby etc.
Ile jest w Polsce ośrodków transplantacyjnych, oprócz tego chyba najbardziej znanego w Zabrzu?
- Stosunkowo niewiele, najwięcej jest ośrodków, w których
przeszczepia się nerki. Serce przeszczepia się w pięciu: w Zabrzu,
Krakowie, Warszawie-Aninie, Poznaniu i w Gdańsku. Na przeszczepienie
serca jest maksymalnie cztery godziny od pobrania go. Dlatego, jeśli np.
zespół jest z Poznania, to przylatuje. Gdy już są zakwalifikowane
konkretne narządy, umawiamy godzinę pobrania. Transportujemy dawcę na
blok operacyjny, tam się odbywa pobranie, chirurdzy z ośrodków
transplantacyjnych muszą narządy zabezpieczyć w odpowiedni sposób.
To dość trudna logistycznie rzecz, bo zaangażowanych w nią jest
przy pobraniu wielonarządowym około stu osób. Wszystko trzeba
skoordynować, tym bardziej że w sytuacji przeszczepienia serca czy np.
wątroby, w tym samym czasie w Radomiu pobierane jest serce i
jednocześnie np. w Zabrzu jest już wyjmowane ono z biorcy.
Ile czasu jest na przeszczepienie od momentu pobrania?
- Poszczególne narządy są w różny sposób wrażliwe na
niedotlenienie. Wątroba, według książek, bez dopływu świeżej krwi może
wytrzymać nawet do 24 godzin, ale tego się w praktyce nie robi. Im
krótszy czas niedokrwienia narządu, tym lepiej. Najbardziej odporne są
nerki, często przeszczepia się je nawet następnego dnia. Trzustka ma
czas około 8-12 godzin zimnego niedokrwienia. Płuca torakochirurdzy
starają się przeszczepić dość szybko.
Jakie narządy można przeszczepiać?
- Mamy podział na narządy unaczynione, miąższowe, które można
przeszczepić. Najwięcej przeszczepia się nerek, wątroby, serc, płuc.
Można przeszczepiać też jelito cienkie, to się robi już na świecie, ale w
Polsce jeszcze się nie udało. Jelito ma dużą skłonność do odrzucania
przeszczepu, większą niż serce. W Polsce można przeszczepiać także
kończynę górną - w Trzebnicy i od niedawna w Gliwicach - twarz. Druga
grupa to tkanki i narządy nieunaczynione, czyli naczynia, zastawki,
które czasem, gdy całe serce się nie kwalifikuje, są preparowane z
serca. Przeszczepia się fragmenty kości, rogówki. Skóry raczej się nie
pobiera od zmarłych. Jest nowa metoda, dzięki której na podstawie
własnych komórek można skórę wyhodować.
Ile narządów pobrano od początku tego roku w MSS?
- W tym roku mieliśmy 12 dawców, średnio od każdego z nich
pobraliśmy trzy narządy, czyli 36 osób otrzymało narząd od naszych
dawców. Tylko w 2014 r. pobraliśmy trzy czy cztery serca, najwięcej
nerek. Pobrano też od nas jedno płuco, a takich przeszczepów się bardzo
mało w Polsce przeprowadza.
Czy dawcami zostają osoby po wypadkach, czy zdarzają się przewlekle chorzy, którzy finalnie umierają?
- Jest w społeczeństwie takie przekonanie, że dawcami narządów
zostają młodzi motocykliści. To trochę mit, ponieważ młody motocyklista,
jeśli jedzie prędko i doznaje dużego urazu, to najczęściej obrażenia są
tak masywne, że te narządy się nie nadają. Mieliśmy kilku takich
potencjalnych dawców, u których część narządów została zdyskwalifikowana
z racji uszkodzeń pourazowych, pobraliśmy np. tylko nerki, bo były w
najlepszym stanie. Idealnym dawcą narządów jest młoda osoba po
izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym, czyli ma tylko uszkodzenia w
obrębie czaszki, np. spadła komuś cegłówka na głowę albo niefortunnie
spadł ze schodów i uderzył w coś głową. Druga grupa to osoby z tzw.
katastrofami naczyniowymi. Część ludzi nosi w sobie tętniaki w tętnicach
mózgowych, nawet o tym nie wiedząc. Często ich pierwszym objawem jest
wylew krwi do mózgu. To najliczniejsza grupa. Wiadomo, że im starszy
człowiek, tym ryzyko tętniaków jest większe, ale mieliśmy na oddziale
również dwudziestokilkuletnie czy trzydziestoletnie osoby z pękniętymi
tętniakami.
Są granice wiekowe osób, które mogą zostać pośmiertnymi dawcami?
- Śmierci mózgu z powodów formalnych nie można stwierdzić u
noworodka poniżej siódmego dnia życia. W praktyce od tak małych dzieci
nie pobiera się narządów, ponieważ biorców jest mało, ale też jest to
trudny technicznie zabieg, bo malutki jest kaliber naczyń, które trzeba
zespolić. Najmłodszy dawca w Polsce miał około dwóch lat. U nas w
Radomiu miał około siedmiu lat. Górnej granicy praktycznie nie ma, bo to
zależy od stanu narządów, a nie metryki. To dotyczy głównie nerek, jest
też praktyka taka, że jeśli pobieramy je od starszego pacjenta, również
starszemu je wszczepiamy. Najstarszy człowiek, u którego w Polsce
pobrano narządy, miał 82 lata. Z przeszczepionym narządem można żyć od
kilkunastu do kilkudziesięciu lat. Często biorcy umierają na zupełnie
inne schorzenia.
Czy nadal obowiązuje zasada, że biorca nie można nic wiedzieć o dawcy?
- Prawnie jest ustalone, że biorca nie może poznać tożsamości
dawcy ani rodzina dawcy nie powinna nic wiedzieć o biorcy. Jest tak z
powodów etycznych, komfortu, ponieważ zdarzały się sytuacje, w których
rodziny dawcy na siłę szukały kontaktu z biorcą, wywierały presję,
doszukiwały się cząstki swojego bliskiego zmarłego w biorcy, nawet
nękały, chciały się spotykać. Najważniejsze jest jednak to, że cała idea
transplantacji jest non profit. Transplantacja jest zatem aktem dobrej
woli, za który nie można otrzymać żadnej korzyści majątkowej. By uniknąć
podejrzeń o handel narządami, by nie było cienia podejrzenia, że doszło
do jakiejś transakcji, dane obu stron są zastrzeżone. Często rodziny
dawców chcą po prostu wiedzieć, czy przeszczep się udał, czy narząd
prawidłowo funkcjonuje. Takie oględne dane przekazujemy.
Kolejnym
mitem na temat przeszczepów jest wiara w to, że zwłaszcza po
przeszczepie serca, dawca może się w jakiś sposób zmienić. Wiele osób
myśli o tym narządzie jako o siedlisku uczuć, osobowości, a nie
mięśniu...
- Znam kilkanaście osób po przeszczepie
serca. Niewątpliwie zmienia się ich tryb życia i nastawienie, ale to
wynika ze świadomości, że dostało się drugie życie, drugą szansę. Ludzie
z nowymi narządami traktują moment przeszczepu jako ponowne narodziny,
często podają nawet datę operacji jako datę narodzin. Większość stara
się żyć lepiej, bo wie, że żyje dzięki komuś. Jeśli chodzi o uczucia
wyższe, siedliska duszy, to jest mit z naukowego punktu widzenia, nie
obserwuje się żadnych zmian w wyglądzie fizycznym czy charakterze.
Profesor
Jan Talar w ubiegłym roku podczas sympozjum naukowego w Poznaniu
wygłosił publicznie, że śmierć pnia mózgu nie istnieje, a narządy do
przeszczepów pobierane są od żywych pacjentów. Zarzucił też lekarzom, że
nie ratują pacjentów tak intensywnie jak powinni. Katolickie środowiska
lekarzy teraz chcą zmiany obowiązującego obecnie prawa o
transplantologii tak, by pobranie organów było zakazane w wypadku
stwierdzenia śmierci pnia mózgu. Sądzi pan, że to może realnie
zaszkodzić transplantologii?
Cała rozmowa tu: http://m.radom.gazeta.pl/radom/1,106518,16855158,Mlody_motocyklista_idealnym_dawca_narzadow__Mit.html